よくあるQ&A

扶養認定について

妻(60歳未満)がパートで働いていますが被扶養者のままでいられるのでしょうか?

パートタイマーであっても、収入金額に関係なく、被保険者の条件に該当した場合、健康保険に加入することが義務づけられています。配偶者が勤務先で被保険者となった場合には、被扶養者のままではいられません。また、厚生労働省通達に基づき、年間収入見込が130万円(月額108,334円)以上ある場合にも、被扶養者のままではいられなくなります。

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税法上の扶養家族と健康保険の扶養家族はどのように違うのですか?

税法上では、1月から12月までの年間収入をみるのに対し、健康保険は将来に向けて1年間の収入見込み(月額基準)によって判断します。また、税法上と健康保険では収入の範囲や種類も異なります。

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現在、妻が前職の健保の任意継続被保険者として継続加入していますが、健康保険の被扶養者になれるのでしょうか?

扶養の要件が満たされていれば、被扶養者として申請することはできます。ただし、扶養の要件が満たされていても、健康保険の場合は、扶養になるという理由で任意継続被保険者を脱退することはできませんので、この場合は、保険料を納付期日(当月10日)までに納めないなどの理由で任意継続被保険者を喪失してからの認定となります。

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息子(22歳)は大学生ですが、アルバイト収入が年間140万円あります。大学生ということもあり、私が主として生計を維持しているので、扶養のままにしていてもいいでしょうか?

学生の方でも、年間収入(見込み)が130万円以上ありますと、被扶養者に該当しません。
今後もこの状態が続くのであれば、すみやかに扶養からはずす手続きを行い、国民健康保険へ加入してください。

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国民健康保険に加入している父母を私の被扶養者に移し、当健保組合の給付を受けたいのですが。

単に、給付内容がよいから、国民健康保険料が高いから、扶養に入るよう進められたから等の理由で家族を被扶養者にすることはできません。 被保険者によって実際に扶養されている(生計維持関係がある)ことが必須です。

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別居している妻の父母を被扶養者にすることはできますか?

義父母を被扶養者とすることは、主としてあなたが生計を維持していることと、同居して家計が同一であることが条件となります。したがって、別居している場合には被扶養者にすることができません。この場合は、国民健康保険に加入することになります。

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単身赴任の場合、別居家族への仕送り証明が不要とのことですが、転勤となり、両親だけを残して妻子を引き連れて赴任しました。この場合、両親への仕送り証明は必要でしょうか?

この場合、妻を引き連れた時点で単身赴任とは言えません。よって、両親とは生活基盤が異なり別居となりますので、毎月定期的に仕送りし、その証明が必要となります。

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保険料について

家族にも保険料はかかるのですか?

扶養家族も健康保険の給付を受けていますが、保険料はかかっていません。健康保険上の保険料は、本人に対するものですので、扶養家族が何人いても保険料は変わりません。保険料は、標準報酬月額(賃金)に変動があったときだけ変わります。なお、保険料は、毎年4月、5月、6月の3ヵ月間に受けた賃金の平均額を基準に、その年の9月から翌年8月までの1年間の標準報酬月額が決定されます。ただし、標準報酬ごとに区分された等級が2段階以上に上下し、かつ、3ヵ月間連続した場合は、4ヵ月目から保険料が改定されることになっています。

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保険料はいつ差し引かれるのですか?

保険料は毎月の給与から前月分が差し引かれます。資格取得した月は、たとえ月の途中からであっても1ヵ月分の保険料が翌月の給与から差し引かれ、退職などで資格喪失した月の保険料は徴収されません。ただし、月の末日に退職または死亡した場合には、翌月の1日が資格喪失日になりますので、その月分の保険料も徴収されます。(資格取得した月と資格喪失した月が同月の場合は、1ヵ月分の保険料が徴収されます。)

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保険証について

保険証をなくしてしまいましたが、どのような手続きをすればよいですか?

再発行しますので、「被保険者証再交付申請書兼滅失届」を提出してください。(保険証が盗難にあった場合や屋外で紛失されたときは、健保では保険証を無効にすることはできませんので、最寄りの警察へ盗難および紛失届も提出してください。)

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住所を変更したので会社へ届を出しましたが、健保組合へ提出する書類は何かありますか?

住所変更については健保組合への届出は不要です。保険証の住所欄のみはご自身で訂正可能ですので、住所欄内の余白に新住所を記入してお使いください(任意継続被保険者の方は届出が必要ですので、健保組合までご連絡ください)。なお、記入する余白がなくなった場合は、「被保険者証再交付申請書兼滅失届」と保険証を添えて提出してください。

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子供が就職しましたが、届け出を忘れていました。就職日以降保険証を使った場合は、医療費はどうなるのですか?

ご家族が就職された場合は、「被扶養者異動届」に保険証と就職先の保険証コピーを添えて直ちに提出していただくことが必要です。ご家族の当健保の資格は就職日にさかのぼって取り消されますので、届出が遅れた期間に医療機関にかかれられた場合は、後日当健保が負担した医療費を返還していただくことになります。

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退職日以降、誤ってJSR健保の保険証を使ってしまいました。この場合の医療費はどうなるのですか?

退職したときは、原則退職日までに健保組合へ保険証を返却していただくことが必要です。万一、退職日の翌日以降に保険証を使われた場合は、後日当健保が負担した医療費を返還していただくことになります。誤って使用された場合は、必ず保険証が変更された旨をかかられた病院や調剤薬局の窓口へご連絡いただきますようお願いいたします。

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医療費について

高額な医療費がかかりました。健康保険から給付が受けられるのでしょうか?

本人または家族が高額な医療費を負担した場合、一定額(自己負担限度額)を超えた分は、高額療養費として、健康保険組合から払い戻されます。自己負担限度額は所得によって異なります。
また、当健保組合は付加給付制度があるため、自己負担限度額から1件あたり25,000円を超える部分については、付加給付として併せて払い戻されます。よって、被保険者および被扶養者の最終的な医療費自己負担額は、レセプト1件につき25,000円(+端数)の負担で済むことになります。(入院時の食事代や保険外の費用は払い戻しの対象外です。)

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高額療養費・付加給付の払い戻しを受ける場合、請求手続きは必要ですか?

高額療養費や付加給付は、診療月の約3~4ヶ月後に自動計算され、健保給付金として自動的に支給されますので、請求手続きは不要です。(任意継続被保険者は申請時に指定された銀行口座へ振り込まれます。)

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医療費支払いのしくみについて教えてください。

健康保険では、窓口でかかった医療費の一部を支払えばよいことになっています。窓口での負担金以外の医療費は、健康保険組合から社会保険診療報酬支払基金を通じて、1ヵ月ごとにまとめて各医療機関に支払われています。これは、健康保険組合が各医療機関から直接請求を受け、その支払いをした場合、事務が大変煩雑になるのを避けるためと、各医療機関からの診療報酬明細書(レセプト)が適正な額かどうか審査するためです。その上で、健康保険組合はさらに審査を行っており、医療費が適正に支払われるよう努めています。

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診療後、電話で容態のことを相談したら、医療費を請求されました。どの病院でも同じですか?

どの病院でも再診の場合と同じ額の医療費が請求されます。その他、往診や時間外、休日、夜間診療には通常の料金に規定の割増料金が加算されます。

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医療費通知&ジェネリック差額通知について

いつ診療分がKenCoMで閲覧できるの?

毎月データを更新していますので、いつでもWEBで閲覧することができます。
ただし、最新の診療分は、病院から健保組合にデータが届くまでに時間を要するため、診療月のおおよそ3ヵ月後に反映されます。

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健診閲覧コードを忘れてしまったのですが?

健保組合までご連絡ください。お調べ致します。

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被扶養者は情報が閲覧できませんか?

一部、被保険者の画面でご確認頂くことになります。

区分 被保険者 被扶養者
0~18歳 19~74歳 0~18歳 19~74歳
医療費通知
お薬履歴・ジェネリック差額

◎・・・被保険者のID・健診閲覧コードで、世帯全員分を閲覧できます。

○・・・ご自身のID・健診閲覧コードで、ご自身の情報を閲覧できます。

年齢は、ご利用年度の3月末時点で判断

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医療費控除(所得税の確定申告)を受ける際に、医療費通知が税務署への手続き書類となりますか?

医療費通知は医療費控除(所得税の確定申告)をする際の、参考資料となる場合がありますが、手続きには別途医療機関等で発行された領収書が必要となります。

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医療費控除(所得税の確定申告)を受けるので、12月診療分の給付金の金額を知りたいのですが。

12月診療分の給付金は、翌年の3月末日または4月末以降の払戻しとなりますので、確定申告までに金額の確定ができませんが、医療機関等が発行した領収書により、給付金(払戻金)の概算を計算することができます。

保険点数×10円×3割-25,000円(100円未満切捨)

窓口負担割合…小学校入学前は2割
食事代・室料差額などの個人の費用は給付金(払戻金)の対象外です。

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給付について

移送費が認められるとしたら、どんな費用が払い戻しの対象となるかを教えてください。

移送の給付として認められるのは、患者の移送にかかった交通費や、移送を請け負った人の賃金や宿泊料などの、いわゆる患者の移送に必要であると医師が認めた費用のみです。患者の寝具などの運送費などは認められません。

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出産したとき健康保険からどのような給付が受けられるのでしょうか?

被保険者(本人)が出産した場合は、1児について、40万4000円(産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は42万円)の出産育児一時金と10万円の出産育児一時金付加金が受けられるほか、出産手当金も受けられます。

被扶養者(家族)が出産した場合は、1児について、40万4000円(産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は42万円)の家族出産育児一時金が受けられます。出産育児一時金は、妊娠85日目以降のお産であれば、死産、人工妊娠中絶を問わず、受けることができます。

なお、出産手当金は、被保険者が出産のため会社を休み給料を受けなかった場合、出産の日以前42日目(多胎妊娠の場合は98日目)から出産の日の翌日以後56日目までの期間、欠勤1日につき、支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額を30で割った2/3に相当する額(支給開始日以前の被保険者期間によって算定基準が異なる)が支給されます。

なお、傷病手当金と出産手当金の両方が受けられるときは、傷病手当金の額が出産手当金の額よりも多ければ、その差額が支給されます。

妊娠22週以降の出産(死産を含む)に限ります。

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双子を出産したときは、出産育児一時金、家族出産育児一時金は2人分支給されるのでしょうか。

複数出産の場合は、被保険者、被扶養者とも出産育児一時金、家族出産育児一時金はそれぞれ複数人分が支給されます。

出産が予定日より遅れたので、産前に42日間以上の出産手当金の支給を受けました。それでも産後56日間の支給も受けられますか。

受けられます。出産が予定日より遅れた場合は、その日数が延長されることになっています。したがって、「98日プラス遅れた日数」が支給期間となります。

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退職後出産をしました。現在は夫の健康保険に加入していますが、出産育児一時金の請求はできますか?

被保険者期間が1年以上ある女性が、退職後6ヵ月以内に出産した場合は、出産育児一時金の請求ができます。家族出産育児一時金として、ご主人の健康保険への請求もできます。受給資格や給付額などを確認のうえ、いずれか一方を選択して請求してください。

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海外旅行中に医者にかかっても健康保険の給付は受けられるのでしょうか?

被保険者または被扶養者がやむを得ず海外で診療を受けた場合、国内での療養費を基準として、健康保険組合が認めた療養費の支給が受けられます。ただし、業務外の病気やケガに限ります。業務上による病気やケガの場合は、労災保険の対象になるためです。手続きとしては、海外療養費の支給申請書のほか、診療内容明細書や領収書、パスポート等海外渡航の事実が確認できる書類の写し、海外の医療機関等に照会を行うことの同意書に日本語の翻訳文を添付して、すべて原本を提出します。なお、海外療養費の支給額算定に用いる邦貨換算率は、支給決定日現在における外国為替換算率(売レート)を使用します。

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海外で、健康保険の給付が受けられる「診療の範囲」には、どのようなものがあるのでしょうか?

健康保険で受けられる診療の範囲は、日本において病気やケガを治療するために健康保険の適用を受けられる部分(診察、検査、投薬、入院料など)となっています。
例えば次のような場合は、健康保険の適用になりません。

  1. 歯列矯正、歯の健康診断等

  2. 歯の治療時、健康保険で認めていない材料を使った場合

    歯の治療と健康保険

  3. 日本国内において一般的に治療として認められていない処置、美容整形、正常な分娩及び産前産後健診、健康診断、人間ドック等

    健康保険で受けられないもの

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交通事故にあって病院にかかった際に「健康保険では治療を受けられない」と言われました。交通事故で保険証は使えないのでしょうか。

事故が第三者の行為によるものであっても、健保組合へ届出を行い、健康保険法に定める給付事由を満たしていれば保険給付は行われます。ただし、その部分の給付については、加害者に対する損害賠償請求権が健保組合に移りますので、後日加害者または加害者が加入する保険会社などへ請求し、取り戻すことになります。
状況によっては、健康保険を使わず、加害者の自賠責保険等で治療を受けることもできる場合がありますので、ご自身の不利にならないよう慎重に決めてください。健康保険を使わない場合は、健保組合への届出は必要ありません。
なお、業務上や通勤途上中の事故については、健康保険は使えませんので、会社の人事担当課へお問い合わせください。

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急病で保険証を持たずに病院で自費診療になりましたが、その費用は払い戻しされますか?

自費で支払った場合でも、診療月内に病院窓口に保険証を提示すれば精算できる場合がありますので、まずは早めに病院窓口へお問合せください。それができない場合は「療養費支給申請書(自費診療)」と必要書類を健保組合に提出して払い戻しの手続きを行うことになります。
遠方で後日保険証を提示することができないなど、あらかじめ療養費の申請を行う予定の方は、「診療報酬明細書(薬局の場合は調剤報酬明細書)」も必要となりますので、会計の際にもらっておくことをおすすめします。

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関節用装具、コルセット等の治療用装具をつくりましたが、その費用は払い戻しされますか?

払い戻しが受けられるのは、医師が治療遂行上必要と認め、義肢・装具製作業者が患者の身体に合わせて調整したもので、健保組合が認めたものに限ります。よって、既製品、日常生活や職業上の必要性による補装具等は払い戻しの対象となりません。また、同一の装具については、使用期間内であれば修理して使用することが原則となっています。
払い戻しを受けるには、「療養費支給申請書(治療用装具)」に「治療遂行上装具の装着を必要と認める医師の意見書」「装具代の領収書」「作成した装具が確認できる写真」を添付して、健保組合に申請することになります。

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給付等の申請に提出する領収書原本は、返却してもらえるのでしょうか?

領収書原本は、原則、返却することはできません。
但し、確定申告の医療費控除に使用される場合は、原本の提出又は提示が求められていることから、例外的に原本の返却を認めています。
上記理由で返却希望の方は、申請時にその旨を申し出ていただき、原本とコピーの両方を提出してください。原本は受付印を押印後、返却いたします。

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柔道整復師(接骨院)の施術で、健康保険が使えないケースがあると聞きましたが、どんな場合は使えないのですか?

健康保険が使えないケースは下記のとおりです。

  • 日常生活による単なる「疲れ」、「肩こり」、「筋肉痛」、スポーツなどによる「肉体疲労」
  • 医師が治療すべき椎間板ヘルニアなど
  • 脳疾患後遺症などの慢性病
  • 症状の改善が見られない長期にわたる漠然とした施術
  • 「骨折」や「捻挫」などが原因であっても、数年前に治っている箇所が自然に痛み出したような場合
  • 神経痛による筋肉の痛み(リウマチ・関節炎)の場合
  • 医師の同意がない骨折・脱臼の施術

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本人が死亡した場合の埋葬料は、被扶養者でないと受けられないのでしょうか。

必ずしも健康保険上の被扶養者である必要はありません。本人の死亡の当時、その収入によって生計の一部でも維持されていればよく、一定の親族関係、同一世帯である必要もありません。なお、家族がいなかった場合は、埋葬を行った人に対しても埋葬費の支給が受けられます。

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交通事故など第三者の行為によって死亡した場合、埋葬料は支給されますか。

原則、その第三者へ損害賠償請求することになるため、第三者から埋葬料に相当する賠償があった場合には、埋葬料は支給されません。

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自殺の場合でも埋葬料は支給されますか。

自殺の場合でも埋葬料は支給されます。健康保険の死亡の給付では、業務上および通勤途上以外のものであれば、その死因は問われません。

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死産のとき、家族埋葬料は支給されますか。

死産のときは、被扶養者とならないため、家族埋葬料は支給されません。
出産のあと2~3時間後に亡くなったような場合には、被扶養者認定後に家族埋葬料が支給されます。

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介護保険について

介護保険はなぜつくられたのですか?

本格的な少子高齢社会の到来により、介護を必要とする人は、急速に増加し、その程度も重度化、長期化しているため、医療費の圧迫要因になっています。また、核家族化の進行、介護する家族の高齢化など、要介護高齢者を支えてきた家族をめぐる状況も変化してきました。このため、老後の最大の不安要因である介護を社会全体で支え合うしくみをつくるため、介護保険制度が創設されました。

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介護保険の被保険者について教えてください。

市区町村の区域内に住所を有する65歳以上の人を第1号被保険者といい、介護保険料は年額18万円以上の老齢年金受給者の年金額から天引きされます。ただし、年額18万円未満の場合は、個別に納付します。また、市区町村の区域内に住所を有する40歳以上65歳未満の医療保険の加入者を第2号被保険者といい、介護保険料は健康保険料や国民健康保険税等に上乗せして徴収されます。第2号被保険者の場合、介護保険による介護サービスは受けられませんが、初老期の認知症、脳血管疾患など加齢に伴う病気によって、介護が必要になったときに限り、給付が受けられます。

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任意継続被保険者について

今年の3月末で2年間の期間満了となるのですが、その後はどうしたらよいのでしょうか?

後期高齢者医療制度に該当するまでは、国民健康保険に加入し、国民健康保険から給付を受けることになります。
期間満了後に健保から届く「資格喪失証明書」をご持参のうえ、居住地の市区町村役場で加入手続き(原則喪失日から14日以内)を行ってください。
なお、期間満了となる約1ヵ月前に、健保から「期間満了のお知らせ」を送付いたします。お知らせには喪失後の手続き等が記載されていますので、ご確認をお願いします。

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国民健康保険に入りたいので任意継続を脱退したいのですが。

国民健康保険に入ることを理由に、任意継続を脱退することはできません。この場合、「保険料を納付期日(当月10日)までに納めないとき」という任意継続被保険者の喪失事由により、納付期日の翌日(毎月11日)に脱退することになります。
よって、既に保険料を納めた期間(当月10日までに納めた場合は翌月10日まで。前納された場合は、前納期間終了月の翌月10日まで。)は脱退することができません。脱退したい場合は、次回の保険料を納める前に健保組合までご連絡ください。(※納付期日=10日が土日祝祭日の場合はその翌日となります。)

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家族の健保扶養家族に入りたいので任意継続を脱退したいのですが。

家族の健保扶養家族に入ることを理由に、任意継続を脱退することはできません。この場合、「保険料を納付期日(当月10日)までに納めないとき」という任意継続被保険者の喪失事由により、納付期日の翌日(毎月11日)に脱退することになります。
よって、既に保険料を納めた期間(当月10日までに納めた場合は翌月10日まで。前納された場合は、前納期間終了月の翌月10日まで。)は脱退することができません。脱退したい場合は、次回の保険料を納める前に健保組合までご連絡ください。(※納付期日=10日が土日祝祭日の場合はその翌日となります。)

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定年退職して任意継続被保険者となり今年の3月で1年が経ちますが、このまま継続するか国民健康保険に入るかどちらを選べばよいですか。

任意継続被保険者の保険料については、2年目に入っても、退職時の標準報酬月額とJSR健保組合の平均標準報酬月額(毎年見直し)のいずれか低い方に保険料率を乗じた額となります。よって、前年度の収入によって決まるわけではありません。
一方、国民健康保険の保険料については、各市町村により算出方法が異なりますが、おおむね前年度の所得を基準に算定されるため、前年度の所得が少ない場合は、任意継続をこのまま継続するよりも国民健康保険に加入した方が保険料が少なくなる場合もあります。
当健保組合には付加給付や保健事業(人間ドック補助など)がありますので、総合的に判断し選択されることをおすすめします。

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