高額な医療費がかかったとき

自己負担が一定額を超えたときには払い戻しが

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被保険者被扶養者は、医療費の一部を自己負担していますが、この自己負担額が同一月に一定の額(下表参照)を超えたときには、その超えた額が「高額療養費」として健康保険組合から払い戻されます。

また、当健保組合は付加給付制度があるため、自己負担限度額から1件あたり25,000円を超える部分については、付加給付として併せて払い戻されます。

よって、被保険者および被扶養者の最終的な医療費自己負担額は、レセプト1件につき25,000円(+端数)の負担で済むことになります。

医療保険と介護保険の自己負担額を合算した額が一定額を超えた場合、超えた分が払い戻される「高額医療・高額介護合算療養費制度」もあります。

高額療養費の負担減額措置

高額療養費の特例として、以下の負担軽減措置が設けれらています。

  1. 世帯合算の特例
    同一世帯において、1ヵ月に21,000円以上の自己負担が2件以上あったとき、それぞれの自己負担を合算した額が下表の自己負担限度額を超えた場合には、世帯で支払った金額から自己負担限度額を差し引いた額が「合算高額療養費」として払い戻されます。

    ただし、70歳から74歳の高齢受給者がいる世帯では算定方法が異なります。

  2. 多数該当の特例
    同一世帯において、高額療養費の支給回数が直近12ヵ月の間に4回以上になったとき、4回目から自己負担限度額が下がります。(下表参照)

  3. 特定疾病の特例
    血友病や人工透析を必要とする慢性腎不全の患者については、病院に支払う自己負担額は1ヵ月に10,000円でよいことになっています(標準報酬月額53万円以上の方とその被扶養者が人工透析を受ける場合の自己負担額は20,000円となります。)

医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

月単位の上限額
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]
標準報酬月額53万円以上83万円未満 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]
標準報酬月額28万円以上53万円未満 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
標準報酬月額28万円未満 57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税世帯)
35,400円
[24,600円]

[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。

70~74歳の人 医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

平成30年7月診察分まで

適用区分 月単位の上限額
外来
(個人ごと)
外来+入院
(世帯ごと)
現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上)
57,600円 80,100円

(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
一般
(標準報酬月額28万円未満)
14,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税)
II 8,000円 24,600円
I
(年金収入80万円以下等)
15,000円

平成30年8月診察分から

適用区分 月単位の上限額
外来
(個人ごと)
外来+入院
(世帯ごと)
現役並み
所得者

現役並みIII

標準報酬月額
83万円以上
252,600円

(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]

現役並みII

標準報酬月額
53万円以上83万円未満
167,400円

(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]

現役並みI

標準報酬月額
28万円以上53万円未満
80,100円

(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
一般 標準報酬月額
28万円未満
18,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税)
II 8,000円 24,600円
I
(年金収入80万円以下等)
15,000円

[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。

「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。
ただし収入額による再判定を行い、下表に該当する場合は申請により「一般」区分になります。

該当する被保険者 該当理由
70歳以上の被扶養者がいない方 年収額が383万円未満
70歳以上の被扶養者・旧被扶養者がいる方 その方との合計年収額が520万円未満

後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。
被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る。

平成21年1月より、75歳到達月は、誕生日前の健康保険と誕生日後の後期高齢者医療制度の個人単位の自己負担限度額が、それぞれ本来の額の半分が適用されます(世帯合算の場合の自己負担限度額はこれまで通りとなります)。
但し、75歳の誕生日がその月の初日の場合は適用されません。

適用区分「現役並みI・II」に該当される方が、窓口での支払いを上表の自己負担限度額に留めるには「高齢受給者証」に加え「限度額適用認定証」が必要です。「限度額適用認定証」が必要な方は、限度額適用認定証交付申請書を健保組合までご提出ください。

当健康保険組合の付加給付金
一部負担還元金(本人)/家族療養費付加金(家族)
病院の窓口で支払った医療費自己負担額(1ヵ月・レセプト1件ごと※。高額療養費や入院時の食事代自己負担額は除く)から25,000円を控除した額。(100円未満切捨て)
合算高額療養費付加金
合算高額療養費が支給されるとき、医療費自己負担額の合計額(合算高額療養費は除く)からレセプト1件につき25,000円を控除した額。(100円未満切捨て)
1ヵ月・レセプト1件ごととは…
  • 各診療月ごと(月の1日から末日までを1ヵ月とします)
  • 患者1人ごと
  • 各医療機関ごと(入院・外来別(通院の場合は調剤分との合算)、医科・歯科別)
  • 保険外の費用は含まない
  • 平成22年3月診療分までは、同一病院で複数の診療科を受診した場合は各診療科ごとに計算します。
高額療養費や付加金は、診療月の約3~4ヵ月後に自動計算され、健保給付金として自動的に支給されます。申請手続きは不要です。

公費や市区町村の助成を受けられている方

公費を受けられている方で、後日、関係機関へ自己負担金を納付されている方は、1ヵ月25,000円以上の自己負担をされても健保組合にて自動計算できない場合がありますので、当健保までご連絡ください。

また、市区町村の医療費助成(乳幼児や障害者など)を受けられている場合は、給付金の二重払いを防止するため、助成の内容などを対象者へ確認後、付加金の支給または支給停止を行います。

医療費が高額になりそうなとき(高額療養費の現物給付化)

70歳未満の医療費に係る高額療養費を現物給付化し、一医療機関ごとの窓口での支払を自己負担限度額(上表)までにとどめることができます。現物給付化するにあたっては、あらかじめ健保組合に申請し、自己負担限度額に係る認定証「健康保険限度額適用認定証」が交付されていることが要件となります。

なお、食事代の標準負担額や保険外の自己負担はこれに含まれません。

申請書類はこちら
書類提出上の注意

A4用紙で申請書類をプリントアウト(白黒可)して使用してください。

プリントアウト後、必ずボールペンで自筆署名・捺印の上提出してください。

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