柔道整復師(接骨院・整骨院)などにかかるとき

柔道整復師(接骨院・整骨院)の場合

柔道整復師は医師ではありません。健康保険が適用される施術の範囲は、医師に比べかなり限定されています。(接骨院・整骨院では、外科手術や薬の投与、レントゲン検査などもできません)

したがって、接骨院・整骨院の看板に「保険扱い」と書いてあっても、「健康保険でかかれる負傷のみ健康保険扱いします」という意味で、すべての施術が健康保険扱いになるという意味ではありません。

柔道整復師の施術を受ける側も、「健康保険」が使える場合と使えない場合があることを理解して、適正な受診をされますようご協力をお願いします。

健康保険が使える場合

業務上や通勤災害以外の外傷性のものに限られます。

  • 骨折、不全骨折、脱きゅう(応急手当を除き医師の同意が必要)
  • 打撲、捻挫、出血していない肉離れ

例えば、重いものを持ち上げた際に腰を痛めた、階段から滑り落ちた際に足首を捻挫した、首を寝違えたなど、外傷性のもので負傷の原因が明確な場合に限られます。

健康保険が使えない場合 ※全額自己負担となります

次のような症状で受療した場合は、健康保険が使えません。自費診療となります。

  • 日常生活における単なる疲れ、肩こり、腰痛など
  • スポーツなどによる肉体疲労、筋肉痛。慰安目的のあんま・マッサージ代わりの利用
  • 神経痛(リウマチ、関節炎、ヘルニアなど)
  • 脳疾患後遺症などの慢性病
  • 症状の改善がみられない長期にわたる漠然とした施術(腰部捻挫など)
  • 医師の同意がない骨折、不全骨折、脱きゅう
  • 過去の交通事故やその他事故による外傷性疾患の後遺症
  • 加齢による腰痛や五十肩の痛み
  • 原因や負傷日が不明なケガ
  • 業務中や通勤途上のケガ 労災適用のため、事業所人事担当課へ連絡してください。

柔道整復師(接骨院・整骨院)にかかるときの注意

柔道整復師にかかった場合は、療養費払い(患者はいったんかかった費用の全額を窓口で支払い、後日「療養費支給申請書」に領収書を添付して健康保険組合に請求し、自己負担分を除いた額の払い戻しを受ける)になります。

しかし、柔道整復師が地方厚生(支)局長と「受領委任払い」の協定を結んでいれば、患者が柔道整復師に健保組合への請求を委任する方法で、保険証を提示することにより、通常の保険治療と同じ扱いを受けられます。そこで、以下の点についてご注意ください。

  1. 負傷原因を正しく伝えましょう
    外傷性の負傷でない場合、負傷原因が業務上・通勤途上による場合は、健康保険が使えません。また、交通事故の場合は、必ず、健保組合へ連絡してください。
  2. 「療養費支給申請書」の内容をよく確認し、委任欄へ署名(捺印)しましょう
    施術を受けた方に代わって、柔道整復師が健康保険に施術料金(自己負担分を除いた額)を請求するために必要な書類が「療養費支給申請書」です。この申請書には、「受領委任欄」があります。この欄には「被保険者」の署名又は捺印が必要です。必ず、負傷名、負傷日、施術日、日数、金額、施術内容を確認のうえ署名又は捺印してください。白紙の申請書に署名するのはやめましょう!
  3. 必ず、領収書をもらいましょう
    健保組合から施術内容、施術料金、負傷原因等について照会させていただく場合があります。領収書は必ず発行してもらい、保管しておいてください。また、必要に応じて、領収書コピーの提出をお願いする場合もあります。健保組合への請求額と本人負担額との整合性がとれているかどうかなどを確認させていただきます。
  4. 「ついで」の受療は全額自費診療となります
    「特に負傷原因はないが家族に付き添ったついでに」とか「他の部位を施術したついでに」など「ついで」による受療は、全額自費診療となります。
  5. 病院での治療との重複はできません
    同一の負傷について、同時期に病院(整形外科など)で治療を受けた場合は、原則として柔道整復師の施術料は、全額自費診療となります。
施術内容について健保組合からお尋ねすることがあります

柔道整復師の請求の中には、健康保険の対象とならない施術の請求や架空請求・水増し請求といった不適切な請求も一部に見受けられます。

当健保では、皆様から納めていただいた大切な保険料を正しく使うために、負傷日、負傷原因、施術日、施術内容について、受診月の2~3ヵ月後に、電話または文書により照会させていただく場合があります。

そのため、負傷部位、施術内容、施術年月日などの記録、領収書の保管をしていただき、照会がありましたらご自身で回答できるようにしておいてください。医療費の適正化にご理解とご協力をお願いいたします。

はり、きゅうの場合

慢性病であって、医師による適当な治療手段がなく、はり師・きゅう師による施術により治療効果が期待できるものとして医師に同意書の交付を受けた場合に限り、健康保険の給付が受けられます。

ただし、医師による治療と併給して施術を受けることはできません。

対象となる疾患(6疾患)

神経痛・リウマチ・五十肩・腰痛症・頚腕症候群・頚椎捻挫後遺症

あんま・マッサージを受けた場合

具体的な診断名によることなく筋麻痺・関節萎縮等を主症とする疾患で、医師に同意書の交付を受けて「医療上必要なマッサージ」を行った場合に限り、健康保険の給付が受けられます。したがって、単なる肩こり、腰痛などのような症状で受療した場合には健康保険で受けられらず、全額自己負担となります。

はり・きゅう、あんま・マッサージの支給申請方法
  1. 施術料の全額(10割)を施術所の窓口でお支払いいただき、「領収書」の交付を受けてください。
    鍼灸師等に、「療養費支給申請書」の「施術内容」等の証明を受けてください。

  2. 下記の書類を、健保組合に提出してください。(暦月ごとに申請)
    ○『療養費支給申請書』……「療養費支給申請書」内の「施術内容」等は施術者が記入。
    『療養費支給申請書』は、施術所に備え付けの申請書をご利用ください。
    ○『領収書(原本)』(領収印のあるもの)
    ○『医師の施術同意書(原本)』(初回は必ず添付してください。)

  3. 当組合において、健康保険に適用するか否かを審査のうえ、療養費として支給いたします。

  4. 申請書類は、毎月15日(休日の場合はその前日)を締め切りとし、毎月末日(休日の場合はその前日)に支給いたします。書類の不備や審査によって、支給が遅れる場合があります。